Under statligt huvudmannaskap bör sjukhusen i varje region få ansvaret för att styra och leda också primärvården. Det går inte att fortsätta på den inslagna vägen när primärvården har stora problem med att klara sitt uppdrag och patienter hamnar mellan stolarna, skriver den tidigare flygöverläkaren och stabsläkaren i Försvarsmakten, Per-Gunnar Larsson.
Den 1 juni 2023 beslutade regeringen att tillsätta Vårdansvarskommittén för att utreda ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Uppdraget ska redovisas senast den 2 juni 2025.
Kommittén ska bland annat:
· ta fram ett beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården
· analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården
· lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov
· föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården
· inom ramen för genomförandeplanen identifiera vilka åtgärder som krävs för att genomföra kommitténs förslag.
Vårdansvarskommittén har nyligen fått in ett 50-tal svar med synpunkter i samband med en så kallad öppen konsultation.
I Sverige har vi två sjukvårdssystem, som verkar sida vid sida: ett med kvalificerad sjukhusvård, men med otillräckliga personella resurser och för få vårdplatser, och ett primärvårdssystem med mindre kvalificerad vård, som tar stora resurser i anspråk till rätt liten nytta. De två sjukvårdssystemen lever i det närmaste frikopplade från varandra. Remisser går fram och tillbaka mellan vårdgivarna och mellan dem hänger patienterna i luften och vet inte vad som händer eller väntar dem. Några tydliga synergier finns inte mellan sjukvårdssystemen.
Under 40, kanske 50 år, har sjukvårdshuvudmännen i de 21 landstingen, numera regionerna, försökt att med olika ingrepp, efter avskaffandet av provinsialläkarväsendet, få huvudsakligen primärvården att leva upp till rätt omfattande målsättningar, utan att lyckas. Det senaste beslutet om primärvården togs av riksdagen i november 2020. Man tog då beslut om en primärvårdsreform som är en så kallad strukturreform gällande hela hälso- och sjukvården, och som ska mynna ut i en omställning till en mer nära vård där primärvården är navet i vården. Den ska samspela med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten.
Övergripande mål med reformen är att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser samt att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivare. Till detta har regering och riksdag uttalat att reformeringen av primärvården har ett särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Det har i reformen bedömts att en god kompetensförsörjning är central för att primärvården ska kunna vara navet i hälso- och sjukvården.
För att nå målet med en god och jämlik vård i hela landet behöver den framtida kompetensförsörjningen med bland andra sjuksköterskor och läkare säkras, särskilt inom de specialiteter där det i dag råder brist. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera hur det går med reformen och har hittills publicerat två rapporter och ett PM under 2023: Rapport 2023:1 och Rapport 2023:2 samt PM 2023:3. Kortfattat visas i dessa utvärderingar att primärvården inte klarar sitt uppdrag; omställning till god och nära vård, och förutsättningarna för att nå målen har inte förbättrats de senaste åren utan läget är sämre. Bristande resurser och brist på specialistläkare i allmänmedicin anges bland orsakerna.
Det som inte har analyserats av myndigheten är huruvida allmänläkarna har kompetens att klara av uppdraget, vilket ju egentligen är grundläggande och borde ha varit genomlyst tidigare av riksdagen inför beslutet 2020.
Primärvårdsreformen 2020 bygger på önsketänkande och är omöjlig för allmänläkare att klara ut.
Om inte specialister i allmänmedicin har tillräcklig kompetens för att klara sin del i den så kallade goda och nära vården så är det lönlöst att fortsätta med god och nära vård utifrån nuvarande premisser. Sjukvården är alltmer komplex med en snabb kunskapstillväxt och allmänläkare klarar helt enkelt inte att hantera hela sjukdomspanoramat, som de åtagit sig. (Vid ett digitalt möte förra året med en ledamot i Nationella vårdkompetensrådet uttryckte denne – vad är en specialist i allmänmedicin; man kan ju inte vara specialist på allting eller allehanda sjukdomar.)
Primärvårdsreformen 2020 bygger på önsketänkande och är enligt min uppfattning omöjlig för allmänläkare att klara ut. Konceptet är feltänkt och bygger på ideologi i stället för på verkligheten. För att få sjukvården att fungera optimalt krävs en styrning och ledning där sjukhusen är ansvariga för all offentligfinansierad sjukvård inom sina upptagningsområden, inkluderande även öppenvården, det som i dag kallas primärvård. Öppenvården tillsammans med sjukhusen kan utgöra den goda och nära vården och ska då bemannas med rätt typ av sjukhusspecialister genom sjukhusens försorg. Personalen i öppenvården blir då en del av sjukhuset och en resurs i sjukhusens/sjukvårdens dygnetruntverksamhet. Med en sammanhållen sjukvård på detta sätt främjas också kvaliteten i verksamheten, inklusive patientsäkerheten. För att ytterligare främja patientarbetet bör enligt min mening läkarmottagningsarbete ges ordentliga incitament i form av betalning till läkarna per patientbesök och den fasta lönen bör minska väsentligt. Jämför med vad som gällde före 7-kronan infördes 1970.
Med ett effektivare sjukvårdssystem kan den nuvarande bristen på läkare, sjuksköterskor och undersköterskor minska betydligt, kanske till och med upphöra.
Min rekommendation till Vårdansvarskommittén är att vårt nuvarande sjukvårdssystem har grundläggande inbyggda problem som kan rättas till genom att sjukhusen ges ansvaret för att styra och leda även öppenvården inom sina respektive upptagningsområden. Görs det så finns goda förutsättningar för att ett statligt huvudmannaskap kan säkerställa ett effektivare sjukvårdssystem än dagens. Fortsätter man på den inslagna vägen med primärvårdsreformen så torde inte ett statligt huvudmannaskap vara någon lösning på dagens sjukvårdsproblem, utom möjligen på marginalen.
Per-Gunnar Larsson
Fd flygöverläkare och stabsläkare i Försvarsmakten
