Tiotusentals britter smittades med hepatit eller hiv. 3 000 dog. Men myndigheterna ignorerade varningarna, och försökte sedan mörklägga skandalen.
Det har domaren Brian Langstaff kommit fram till i en sex år lång utredning.
”Skalan på det inträffade är fruktansvärd”, skriver Langstaff i sin rapport. ”Jag måste dra slutsatsen att det till stora delar, dock inte helt, skulle ha kunnat undvikas”.