Region Dalarna har gjort en lex Maria-anmälan sedan en man avled efter försenad behandling.
Mannen, som var förlamad i benen efter en olycka, låg inlagd på sjukhus för ett infekterat trycksår och en stomi-operation, skriver Dalademokraten.
Efter operationen blev mannen illamående och fick buksmärtor och kräkningar och en röntgen visade att han drabbats av tarmvred med vidgade tarmar och vätska i magsäcken.
Efter flera timmar beslutades att en ventrikelsond skulle sättas in för att avlasta magsäcken, men innan det gjordes avled mannen. Enligt anmälan hade mannens död kunnat undvikas om ventrikelsonden satts in tidigare.
