Region Västernorrland anmäler en händelse där en äldre multisjuk patient avled av koldioxidförgiftning till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria, meddelar regionen.
Den äldre patienten vårdades våren 2022 på sjukhuset i Örnsköldsvik för revbensfraktur och yrsel efter ett fall i hemmet. Då patienten hade sviktande andningsfunktion och svårigheter att vädra ut koldioxid ur blodet ordinerades syrgasbehandling.
Efter några dygns vård upptäcktes en morgon att patienten var svår att väcka. Röntgenundersökning av hjärnan genomfördes under dagen utan anmärkning. Först sent på eftermiddagen kontrollerades syre- och koldioxidnivåerna i blodet, som då visade att patienten utvecklat koldioxidförgiftning.
Åtgärder sattes in för att vända förloppet men kort därpå avled patienten.
Den utredning som genomförts på uppdrag av verksamhetschefen visar på brister i handläggningen då syre- och koldioxidnivåerna i blodet borde kontrollerats redan på morgonen när patienten hade sänkt medvetande.