Vid ett besök på en vårdcentral i Nyköpings kommun i somras skickades en kvinna i 70-årsåldern hem trots förmaksflimmer och oregelbunden hjärtrytm, rapporterar Södermanlands Nyheter.
Det är symtom som kräver en riskbedömning för proppbildning, både enligt Region Sörmlands rutiner och nationella riktlinjer.
Kort efter besöket avled kvinnan av proppar som orsakade en massiv stroke.
Läkaren hon träffade på vårdcentralen några veckor tidigare var en tillfälligt anställd hyrläkare.
Om symtomen hade följts upp hade kvinnan uppfyllt kriterierna för blodförtunnande medel och hennes död kunnat undvikas, säger Region Sörmlands chefsläkare Florim Delijaj till Södermanlands Nyheter.
Efter händelsen har regionen upprättat en internutredning och gjort en Lex Maria-anmälan. Läkaren har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
