Ingen hade behövt dö. Ändå fångades hyresgäster i ett inferno när hela höghuset på några minuter slukades av flammor. Och såväl flera regeringar som byggbranschen är ansvariga för "decennier av fel" som låg bakom, enligt den utredning av Grenfell Tower-katastrofen i London som nu släppts.
Regeringarna struntade i brandsäkerhet. Tillverkare dolde risker med byggmaterial. Säkerhetsrutiner fungerar uselt.
Det är skoningslösa rön som utredningschefen Martin Moore-Bick lade fram på onsdagen, sju år efter det att 72 liv krävdes i branden en juninatt 2017.
Hade brandsäkerhet tagits på allvar och fungerat i alla led så hade ingen alls behövt dö, skriver Moore-Bick.
Elden utbröt i en kylanläggning på första våningen vid 01-tiden på natten. Den spreds sedan snabbt via den eldfängda isolering som satts på utsidan av tegelfasaden vid en renovering några år tidigare.
Dog av gas
Eftersom många av de hundratals hyresgästerna låg och sov var det mycket svårt för dem att hinna ut. På de översta våningsplanen sägs ingen ha överlevt. Men anmärkningsvärt nog dödades ingen av flammorna:
– Vi har fastställt att alla som omkom i byggnaden föll offer för giftgaser som elden gav upphov till, säger Moore-Bick enligt BBC.
Tragedin inträffade trots att det redan i början av 90-talet larmats om att sådana isolerande paneler kunde vara brandfarliga. Men farorna doldes av tillverkare, och ignorerades av inspektörer.
"Det var då som fröna till katastrofen såddes", skriver Moore-Bick.
Varken brittiska regeringar eller lokala myndigheter tog riskerna på allvar, vilket innebar att sådan isolering kunde sättas upp inte bara på Grenfell Tower men också många andra byggnader.
Nya utbildningar
Moore-Bick har lett utredningen i sex år, och BBC rapporterar att många anhöriga till offren fanns på plats när han presenterade den på onsdagen.
Bland de åtgärder han listar i hopp om att undvika en upprepning finns att samla allt som rör brandsäkerhet inom ett departement i regeringen. Byggbranschen behöver regleras hårdare, konstaterar han.
Bättre brandberedskap krävs också för höga hus och andra byggnader med speciella risker. Även brandkåren var för dålig, enligt Moore-Bick, som föreslår ett nytt lärosäte för brand- och räddningsutbildningar.
