Ett beslut om anpassad kost föll mellan stolarna när en man i 90-årsåldern bytte vårdavdelning – vilket kan ha lett till att han dog i lunginflammation, skriver Region Dalarna – som gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
En avdelning märkte först att mannen hade svårt att svälja. Därför rekommenderades anpassad kost.
Men vid flytt till en annan avdelning misslyckas den muntliga överlämningen – vilket innebar att information om kostrådet uteblev.